問診表は、患者さんの状態や体質を把握するための重要なデータとなります。
この問診表は当店の漢方治療が目的です。患者さんのプライバシーが他に漏れることは御座いません。安心してお答えください。
＜入力手順＞
①下記の項目についてできるだけ詳しくご入力下さい。
②ご入力いただきましたら『送信』ボタンを押してください。
③『内容確認画面』になり、修正がなければ再度『送信ボタン』を押してください。
④送信が完了しますと送信完了の画面に変わります。変わらない場合は、問診表が送られていない可能性がありますので、お手数ですがもう一度送信してください。
送信が出来ない場合は、お手数ですが当店までお電話下さい。（0779-88-0257）
※文字数オーバーで送信できない場合は、文字数をけずってお送り下さい。折り返しメールをお送りしますので、そこへ不足分を入力しお知らせ下さい。
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